■ 課題と論点および次回診療報酬の推論

​※訪問看護については在宅医療クリニック運営に直結する部分もあるため掲載

１．訪問診療・往診等について

①24時間対応体制（自院・在宅医同士の連携・民間委託）

■ 課題

• 医療機関同士のICT連携による24時間対応体制が一部地域では構築されているが、全国で見るとまだ多くが自院のみで負担している。

• 24時間対応の負担増から、民間のコールセンター、往診代行業者を利用するクリニックが増加。

　　しかし…

　・患者が「誰が来るのか」事前に知らない

　・医療的判断を誰が行うか不明瞭

　・委託先との業務範囲・責任範囲が不明瞭
　　といった問題が中医協資料で指摘されている。

• 地域によって連携体制の質に大きな差があり、夜間・深夜の安全性にバラつきがある。

■ 論点

• 民間委託を利用する場合の「患者への説明」「委託先の資格」「責任範囲」をどう明確化するか？

• ICTによる triage（初期判断）や医療機関同士の共同当番制を、制度としてどう評価・支援するか？

• 24時間対応において“形だけ”と“質の高い体制”の差をどう区別するか？

■ 次回診療報酬改定の推論

• 民間委託を利用する場合、届出義務化・説明文書の標準化 により“曖昧な対応 → 無駄な往診・救急受診”の発生を抑制。

• ICT triage（初期診断）で訪問自体を減らす方向に誘導。

• 夜間対応の無駄な重複体制を排除し、効率的な共同連携を促進。​

• ICT連携を実施して夜間体制を構築したクリニック に対して「24時間在宅管理料の上位区分（点数増）」が設定される可能性。

• 地域連携型24時間体制を実施している場合の新加算。

• 民間委託を使用する場合でも“質の高い管理体制（説明・記録・統括機能）”を満たせば 管理料に加算（上位評価） がつく方向。

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②在宅患者共同診療料（後方支援・在宅医と病院の共同診療）

■ 課題

• 年間算定 14件 と機能しておらず、制度が“死に制度”化。

• 要件が厳しすぎて、往診を同伴、病院側の負担が大、記録・連携が煩雑。

• 実際には病院医師が電話やICTで助言する場面が多いのに、制度上評価されていない。

• 急変時にも、連携が弱いと不必要な救急搬送や入院につながり、医療費が膨らむ。

■ 論点（詳細）

• 遠隔支援（D to P with D / D to D）を診療報酬としてどこまで評価するか？

• 共同診療の要件を「対面前提」から「遠隔・ICT前提」へ転換すべきでは？

• 急変対応の質を高めて 高額医療（救急・入院）を抑制 する枠組みにどう変えるか？

■次回診療報酬改定の推論​

• 「ICT併用共同診療加算（新設）」の可能性。

• 病院側が在宅医の診療をモニタリング・助言した場合に共同診療料の上位区分（点数増加）。

• 後方支援体制を届出した医療機関に対して在宅時医学総合管理料への加算の可能性。​

 

③ 材料加算（在宅療養指導管理材料加算の複雑性）

■ 課題

• 種類により月1回算定、月に2回、3月に3回と算定ルールがバラバラ。

• そのため「算定のために訪問回数を調整」 する歪んだ運用が発生。

• 月15万例で複数加算の併算定が生じており、制度として過度に複雑化している。

■ 論点

• 算定ルールを統一し、現場の事務負担を減らすべきでは？

• 複雑な医療材料を扱う患者への評価は別枠で残すべきでは？

• 診療頻度は医師の医学的判断に委ねるべきでは？

■ 次回診療報酬改定の推論

• 算定頻度の統一（3ヶ月に3回） が最有力。

• 材料別の算定を包括化し、過剰算定を抑制。

• 訪問回数の歪んだ増加を抑えて医療費適正化。

• 在宅呼吸器・在宅IVH・気切・褥瘡重度など「医療材料の管理が高度なケース」を対象に上位材料管理加算（新設・点数アップ）

• 高難度症例に限っては月1回の上位評価を認める可能性。

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④ 衛生材料・医療材料の提供ルール（企業→患者への直送）

■ 課題

• 現行ルールでは薬局経由が前提で、製造業者→患者宅の直送の可否が制度上不明確。

• 材料手渡しのために医師や看護師が訪問せざるを得ず、非効率な運用が多数発生。

• トレーサビリティ（誰が渡したか）が曖昧になるケースもある。

■ 論点（詳細）

• 直送を制度的に認める条件をどう整えるか？

• 郵送料の扱い（保険？自費？医療機関負担？）

• 医師の指示書の形式・記録義務をどうするか？

■ 次回診療報酬改定の推論

• 直送解禁による訪問削減（材料渡し訪問の削減）。

• トレーサビリティ義務化で誤提供・誤算定を防ぐ。

• 医師が材料の使用指示・管理指導を行った場合の在宅材料管理指示加算（新設）

• 高難度材料（IVHセット・褥瘡材料・ストマ管理等）は材料管理加算の上位区分（点数アップ）

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⑤ 医師×薬剤師の同時訪問（減薬・残薬管理）

■ 課題

• 同時訪問で減薬率が高まり、ポリファーマシー改善に効果があることは明らか。

• しかし制度で十分評価されておらず、現場では“実質ボランティア”状態に近い。

• 高齢者の薬剤過多が入院・転倒・せん妄を誘発し医療費増大の原因。

■ 論点

• 減薬の成果を診療報酬でどう評価するか？

• 同時訪問の記録・エビデンス（ICTログ）をどう扱うか？

• 医師主導か薬剤師主導かなど役割分担をどう整理するか？

■ 次回診療報酬改定の推論​

• 「医師＋薬剤師 同時訪問加算（新設 or 大幅アップ）」

• 減薬の成果（処方数減少・残薬削減）があった場合の成果連動型加算（新しい概念）

• ICTで薬歴共有を行った場合の加算上位区分。

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⑥ ICT活用（情報連携・D to P with D／D to D）

■ 課題

• 情報共有が紙・電話中心で、誤情報・伝達漏れが頻発。

• ICTの導入ステーション・医療機関に大きな格差。

• D to P with D の仕組みが広がりつつあるが制度評価が十分ではない。

■ 論点

• 標準的な情報共有フォーマットをどう設定するか？

• オンライン支援をどう評価するか？

• 安全性・セキュリティ要件をどう整えるか？

■ 次回診療報酬改定の推論

• 遠隔支援で不要な往診・専門医の出張を削減。

• CT記録の標準化で誤診・二重対応を抑制。

• 往診時ICT情報連携加算の点数引上げ

• 遠隔支援を行った場合の ICT遠隔支援加算（新設）

• 情報共有標準フォーマットを満たした医療機関に上位評価（管理料アップ）。

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⑦ 地域差の是正（都市部の過剰・過疎地の不足）

■ 課題

• 都心部で往診算定が過剰、過疎地で提供不足。

• 地域で提供量が大きく偏り、医療資源が適切に分配されていない。

■ 論点

• 過疎地への支援をどう具体化するか？

• 都市部の“濃すぎる”サービスをどう調整するか？

■ 次回診療報酬改定の推論

• 都市部での細かな算定要件の見直し。

• 過剰地域での無駄な往診や過剰算定を抑制。

• 過疎地で訪問診療を実施する医療機関に地域包括加算（強化版）

• 訪問距離・訪問困難エリアに対する 距離加算・地域管理加算 の拡大。​

 

２．訪問看護について

① 訪問看護の現状と利用者の増加（全世代・医療保険／介護保険）

■ 課題

• 利用者は医療保険・介護保険ともに大幅増（医療保険は平成13年の 4.3倍、介護保険は 11.7倍）

• 高齢者が中心だが、若年層（精神疾患・小児）が急増し、ケア内容が多様化。

• 医療保険と介護保険の優先順位・算定ルールが複雑で、医療機関・ケアマネとの調整負担が増加。

• 医療保険対象者（難病・末期がん・急性増悪など）と介護保険対象者の判断が分かりづらい。

■ 論点

• 利用者増加に合わせ、評価体系を疾患横断型（重症度・医療的ケア依存度）に再整理すべきか？

• 医療保険／介護保険の境界を分かりやすくし、主治医・看護師の事務負担を軽減すべきか？

• 特に小児・若年層の支援が増えている現状を踏まえ、新しい加算体系の構築が必要。

■ 次回診療報酬改定の推論

• 医療保険と介護保険の「二重構造」の整理 

• 主治医判断の統一化（指示書様式の標準化）。

• 医療的ケア依存度の高い患者（難病・人工呼吸器・IVH等）を重点評価

• 小児・若年層の増加に伴い、小児訪問看護の上位区分（加算）を新設する可能性が高い。

 

② 精神科訪問看護（周産期・ひきこもり・未受診者・小児など複雑化）

■ 課題

• 精神科訪問看護のニーズが高い利用者（周産期、小児、ひきこもり、未受診者など）が増加。

• 多機関連携が必要だが、医療側、児童相談所、行政、家族などの連携が不十分で支援が継続困難になりがち。

• 現状の算定は加算の要件が極めて厳しく、カンファレンス義務が重く算定回数は実質0件に近い。

■ 論点

• 「精神科訪問看護の高度機能ステーション」を制度的にどう評価するか？

• 多機関連携（行政・児童相談所・精神保健センター等）をどのように診療報酬へ反映するか？

• 現場負担が大きすぎる要件（共同カンファレンス義務）をどう見直すか？

■ 次回診療報酬改定の推論

• 「精神科訪問看護・高度連携加算」（仮称）新設の可能性。

• 小児や周産期などハイリスク群に対する重点評価（高点数区分）

• 多機関連携を行った場合の連携加算の新設の可能性。​

 

③ 難治性皮膚疾患への訪問看護（重症例の増加）

■ 課題

• 重症の難治性皮膚疾患に対して、訪問看護の介入が増加している。

• 皮膚管理・処置に看護技術が必要だが制度上は十分評価されていない。

• 処置時間・材料管理・患者教育の負担が大きい。

■ 論点

• 在宅難治性皮膚疾患処置指導管理を別表第８に追加すべきか？

• 看護師の専門性（褥瘡・皮膚ケア）の評価をどう高めるか？

• 医療材料の管理との整合性をどう取るか？

■次回診療報酬改定の推論

• 難治性皮膚疾患管理の新加算（高点数）

• 特定看護分野（WOC等）の専門性の評価強化。

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④ 妊産婦・乳幼児への訪問看護（母子支援の明確化）

■ 課題

• 育児支援目的の訪問看護は診療報酬対象外だが、医療的ケアと育児支援がセットで必要なケースが多い。

• 現場で「育児支援はどこまで看護時間に含むか？」が曖昧で運用に差がある。

• 小児の医療的ケア児が増加し、専門看護師の不足が顕著。

■ 論点

• 育児支援を“医療的ケアの延長”としてどう明確化するか？

• 妊産婦・乳幼児看護の専門看護師の評価をどう取り入れるか？

• 頻回訪問の必要性に対し、現行点数が低い問題。

■ 次回診療報酬改定の推論

• 母子訪問看護加算（新設可能性高い）

• 育児支援を含む医療的ケア時間の明確化（算定可範囲拡大）。​

 

⑤ ICT情報連携（訪問看護ステーションの連携強化）

■ 課題

• 訪問看護ステーションの 58.1% がICT連携を構築済みだが、連携に対する加算が存在しない。

• 多職種連携におけるICTは必須になっているが、負担に対する財政的補填がゼロ。

■ 論点

• 医師の在宅医療情報連携加算（2024新設）との整合性をどう取るか？

• 訪問看護ステーションが蓄積したデータを医学管理にどう活かすか？

• 連携ログ・セキュリティをどう標準化するか？

■ 次回診療報酬改定の推論

• 多職種の調整時間削減 → 効率化による間接的な医療費抑制。

• 訪問看護ICT連携加算（新設濃厚）

• 定期カンファレンスのICT実施に対する評価強化。

 

⑥ 訪問看護指示書（郵送代・交付方法）

■ 課題

• 郵送費を「医療機関が負担か？」「ステーション負担か？」が統一されていない。

• HPKIを使った電子交付が可能だが普及していない。

• 指示書依頼・交付に事務負担が集中し、業務停滞につながっている。

■ 論点

• 郵送代を誰が負担するか制度的に明確化すべき。

• 電子交付の標準化（HPKI義務化の是非）。

• 指示書管理の効率化と透明性をどう確保するか？

■ 次回診療報酬改定の推論

• 指示書誤交付の防止で無駄な訪問削減。

• 正式な電子交付体制を整えたステーションに「電子指示書管理加算（新設）」の可能性。

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⑦ 安全管理体制（事故・インシデント対応）

■ 課題

• 訪問看護の事故・インシデントは一定数発生している。

• 医療安全研修は医療機関では義務だが、訪問看護ステーションでは義務ではない。

• 利用者の医療依存度が上がる中、安全管理の質に格差がある。

■ 論点

• 医療安全研修受講を義務化すべきか？

• 安全管理のPDCAをどう標準化するか？

• 実施状況を加算でどう評価するか？

■次回診療報酬改定の推論

• 医療安全体制の標準化でミスによる二重対応を抑制。

• 医療安全管理加算（新設）

• 研修受講・安全管理体制を整備したステーションへ上位評価。

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⑧ 記録の標準化（加算要件の明確化）

■ 課題

• 訪問看護の記録は介護制度の要件が中心で、医療保険上は不十分な部分がある。

• 記録量が多く看護師の負担が大きい。

• 他職種間でデータ互換性が低いため、情報が伝わりにくい。

■ 論点

• 医療保険向け記録の標準化をどう整備するか？

• 介護記録との整合性をどう高めるか？

• ICT記録の義務化の可否。

■ 次回診療報酬改定の推論

• 訪問看護記録管理加算（新設）

• ICT記録・標準フォーマット使用ステーションへの評価。

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⑨ 過疎地域の訪問看護（移動負担の増大）

■ 課題

• 特別地域訪問看護加算はあるが算定率は横ばい。

• 移動時間が1時間以内でも、遠距離移動、長時間ケアが必要なケースが多い。

• 都市部と過疎地で収益性に大きな差 → 人員確保が困難。

■ 論点

• 過疎地域の訪問看護をどう維持するか？

• 移動の負担をどう評価に反映するか？

• 都市部の過剰供給とのバランスをどう取るか？

■ 次回診療報酬改定の推論

• 地域包括型訪問看護加算（強化）

• 移動距離・移動負担に対する「距離加算」拡大 の可能性。